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Psoriasis :


Die "Psoriasis" (Schuppenflechte) ist eine chronische, schubweise verlaufende Hauterkankung. Mit einer Erkrankungsh√§ufigkeit von 1 bis 2% der Bev√∂lkerung ist sie bei uns eine der h√§ufigsten und bedeutsamsten Hauterkrankungen. Die Erkrankung kann in jeder Altersstufe beginnen, wenn auch eine Erstmanifestation in fr√ľher Kindheit oder bei sehr alten Menschen selten ist. Das klinische Bild reicht von einem akuten Ausbruch vieler kleinfleckiger Schuppenflechtenherde an der gesamten Haut bis zu chronischen, √ľber Jahre hinweg gleichm√§√üigen und unver√§nderten Plaques an wenigen Lokalisationen. Verschiedenartige Ausl√∂ser wie Infekte, mechanische, physikalische oder chemische Faktoren, bestimmte Grunderkrankungen (z.B. Diabetes mellitus, HIV-Infektion), einige Medikamente oder auch psychische Faktoren sind f√ľr die Realisation des Krankheitsbildes verantwortlich. Die Hauterscheinungen sind gekennzeichnet durch entz√ľndlich ger√∂tete, scharf begrenzte Krankheitsherde unterschiedlichster Konfiguration mit einer charakteristischen, silbrig gl√§nzenden Schuppung. Die Schuppenflechtenareale k√∂nnen sich auf wenige Herde begrenzen, zu gro√üen Fl√§chen zusammenflie√üen oder in seltenen F√§llen auch den gesamten K√∂rper umfassen. In 30 bis 50% ist die Schuppenflechte von einer Nagelbeteiligung (Nagelwachstumsst√∂rungen und sogenannte "T√ľpfeln√§gel") begleitet. Nicht selten tritt im Zusammenhang mit der Schuppenflechte auch eine Gelenkerkrankung auf.

Aufgrund des unterschiedlichen klinischen Erscheinungsbildes werden verschiedene Formen der Psoriasis unterschieden:


 

Psoriasis vulgaris

 

Die Psoriasis vulgaris ist mit 90% die h√§ufigste der Schuppenflechtenformen. Es zeigen sich meist entz√ľndliche ger√∂tete Plaques mit charakteristischer silbriger Schuppung an den Streckseiten der Arme und Beine, vor allen Dingen Knie und Ellenbogenregionen, Stei√übeinregion und am behaarten K√∂pf. Ein deutlicher Juckreiz findet sich bei ca. 20% der Patienten. Bei einem m√∂glichen Nagelbefall ist dieser durch charakteristische Merkmale gekennzeichnet. Diese beinhalten gelblich-br√§unliche umschriebene Schuppenflechtenherde im Nagelbett unterhalb des Nagels (√Ėlfleck) sowie sogenannte Kr√ľmeln√§gel mit br√∂ckeligem Nagelzerfall durch gest√∂rte Nagelverhornung oder feine, wie gestanzt wirkende Nageleinsenkungen durch umschriebene Ver√§nderung der Nagelmatrix (T√ľpfelnagel). Der Verlauf der Psoriasis vulgaris ist meist durch gleichf√∂rmige Plaques an den genannten bevorzugten Lokalisationen charakterisiert (chronisch-station√§re Form). Dieser Zustand besteht oft √ľber lange Zeitr√§ume ohne wechselndes klinisches Bild, eventuell auch mit klinisch stummen Phasen. Im Erkrankungsschub kommt es entweder zur Entwicklung neuer punktf√∂rmiger Herde (Psoriasis guttata), die sich allm√§hlich vergr√∂√üern und zusammenflie√üen k√∂nnen (Psoriasis geographica), oder zu einer pl√∂tzlichen Aussaat kleinfleckiger Schuppenflechtenherde (eruptiv-exanthematische Form). Die Abheilung der Schuppenflechtenherde unter Therapie erfolgt narbenlos, gelegentlich kann es aber im Bereich der Abheilungsstelle zu lokalen √úberpigmentierungen kommen. Diese verschwinden jedoch nach einigen Monaten wieder vollst√§ndig.


 

Psoriasis inversa

 

Bei dieser Form der Schuppenflechte ist die Lokalisation der entz√ľndlichen Plaques im Gegensatz zur klassischen Psoriasis vulgaris "umgekehrt". Der Befall der Schuppenflechte erstreckt sich hierbei auf die Beugeseiten des K√∂rpers und kann dann auch die sogenannten intertrigin√∂sen R√§ume (Achsel- und Leistenregion, Genitalregion und bei Frauen unterhalb der Br√ľste) umfassen. Die Therapie an diesen genannten Lokalisationen kann den Arzt oder Therapeuten oft vor nicht unerhebliche Probleme stellen. Sehr h√§ufig kann sich die Schuppenflechte entweder zus√§tzlich oder auch ausschlie√ülich an den Handinnenfl√§chen und Fu√üsohlen manifestieren (Psoriasis palmoplantaris). An den Handinnenfl√§chen und Fu√üsohlen ist die Schuppenflechte entweder von starken Hornplatten und mitunter sehr schmerzhaften Hautrissen gekennzeichnet oder es treten viele kleine sterile Eiterbl√§schen bzw. stark juckende wasserklare Bl√§schen auf. Auch diese Schuppenflechtenform stellt oft ein erhebliches therapeutisches Problem dar.

Hier handelt es sich um eine schwere entz√ľndliche Variante der Schuppenflechte, die in den meisten F√§llen durch eine Infektion (z.B. Entz√ľndung oder Grippe) oder Medikamente ausgel√∂st wird. Dabei ist nahezu der gesamte K√∂rper von zun√§chst einzelnen, sp√§ter zusammenflie√üenden sterilen Pusteln (sehen aus wie Eiterbl√§schen) auf ger√∂tetem Grund befallen. Die charakteristische Schuppung tritt bei dieser Variante eher in den Hintergrund. Allerdings k√∂nnen die beschriebenen Pusteln auch neben oder innerhalb von typischen Schuppenflechtenherden angetroffen werden. Ein Schuppenflechtenverlauf mit Pustelbildung kann auch lediglich die Handinnenfl√§chen und Fu√üsohlen betreffen.


 

Psoriasis arthropathica


Bei der Psoriasis arthropathica handelt es sich um den Befall der Schuppenflechte an den Gelenken. Ca. 10 bis 15 % der Psoriasis-Patienten sind von einer Gelenkbeteiligung betroffen. Die Schuppenflechte an den Gelenken kann im Zusammenhang mit einem Schuppenflechtenbefall der Haut auftreten. Seltener ist der alleinige Befall der Gelenke ohne typische Hautver√§nderungen. In diesen F√§llen ist die Psoriasis arthropathica nur schwer von anderen rheumatischen Gelenkerkrankungen zu unterscheiden. Prinzipiell kann jedes Gelenk von einer Psoriasis arthropathica befallen sein. Das Ausma√ü der Erkankung kann von einem Eingelenksbefall √ľber Teilgelenksbereiche bis hin zum Befall aller K√∂rpergelenke reichen. H√§ufig sind die kleinen Gelenke an Finger und Zehen sowie H√§nden und F√ľ√üen befallen. Oftmals ist in der Therapie der Psoriasis arthropathica die Zusammenarbeit eines Dermatologen und eines Rheumatologen erforderlich.


 

Therapie der Psoriasis

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Die Behandlung der Psoriasis reicht befundabh√§ngig von einer milden Lokaltherapie bis hin zur oftmals nebenwirkungsreichen systemischen Therapieform. Die Auswahl des therapeutischen Konzeptes richtet sich nach der Verlaufsform der Psoriasis sowie den therapeutischen M√∂glichkeiten (ambulant oder station√§r), wobei prinzipiell die meisten Schuppenflechtenpatienten mit lokalen, ambulant durchf√ľhrbaren Therapien auskommen.
Allgemein ist es empfehlenswert, da√ü irritative Einfl√ľsse vermieden werden. Dazu geh√∂rt das Tragen beengender Kleidung, der Kontakt mit Chemikalien, Sonnenbr√§nde, eine starke Hautaustrocknung und Verletzungen. Bei Befall der N√§gel sollten Nagelirritationen vermieden werden (z.B. Schreibmaschine schreiben, Klavier spielen). Die N√§gel sollten stets kurz gehalten werden, um kleine Verletzungen (Traumatisierungen) der Nagelmatrix zu verhindern. Die Hautreinigung sollte mit r√ľckfettenden und nicht hautreizenden Substanzen (sogenannten Syndets) erfolgen. Zur Haarw√§sche werden milde Shampoos, bei st√§rkerer Kopfschuppung schiefer√∂lhaltige oder teerhaltige Pr√§parate empfohlen. Eine spezielle Schuppenflechtendi√§t gibt es nicht. Allerdings sollten scharfe Gew√ľrze und Alkohol, bei einer bekannten Nahrungsmittelunvertr√§glichkeit nat√ľrlich auch diese verantwortlichen Stoffe unbedingt gemieden werden. Eine station√§re Behandlung ist in der Regel dann erforderlich, wenn die Schuppenflechte nicht ausreichend auf ambulante Lokaltherapien anspricht, eine Schuppenflechte vom sogenannten eruptiv-exanthematischen Typ vorliegt, eine generalisierte Pustelbildung besteht oder ein schwerer Gelenkbefall das Krankheitsbild kennzeichnet.

UV-Bestrahlungstherapien:

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W√§hrend in fr√ľheren Zeiten lediglich reine UVA- oder UVB-Bestrahlungen ggf. kombiniert mit Sole-B√§dern zur Verf√ľgung standen, haben die technischen Entwicklungen in letzter Zeit zu einer erheblichen Erweiterung des therapeutischen Spektrums gef√ľhrt. Die Festlegung der therapeutischen Dosis und des Therapieregimes sollte nach Bestimmung der individuellen Lichtempfindlichkeit und unter Ber√ľcksichtigung des Ger√§tetyps erfolgen. Ein besonderer Stellenwert wird in letzter Zeit der sogenannten PUVA-Therapie beigemessen. Hierbei handelt es sich um eine Bestrahlungsform, der eine Gabe einer lichtempfindlichmachenden Substanz vorausgeht. Durch diesen Behandlungsschritt kann die Haut f√ľr einen besonderen therapeutisch zu nutzenden Spektralbereich empfindlich gemacht und so sehr hohe Dosen der UV-Bestrahlung eingespart werden. Zur Anwendung an H√§nden und F√ľ√üen steht die lichtempfindlich machende Substanz auch als L√∂sung oder Cremegrundlage zur Verf√ľgung.

√Ąu√üerliche Therapie:

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Der Beginn der Behandlung der Schuppenflechte besteht oftmals aus dem reinen Abl√∂sen der Schuppen mit sogenannten Keratolytika (z.B. salicyls√§urehaltigen Cremes oder Salben). Bei geringem Befall k√∂nnen Teerpr√§parate oder Schiefer√∂le eingesetzt werden. Das klassische Therapeutikum im station√§ren Bereich ist das sogenannte Cignolin (Dithranol). Dieses wird seit √ľber 80 Jahren in der Dermatologie erfolgreich eingesetzt und hat einen sehr guten therapeutischen Effekt. Es verf√§rbt aber leider unwiderruflich die Kleidung und sanit√§re Einrichtungen, so da√ü der Einsatz im ambulanten Bereich praktisch nicht m√∂glich ist. Auch kann es bei nicht sachgem√§√üer Anwendung zu erheblichen R√∂tungen und Entz√ľndungen der Haut f√ľhren. Als neuere, gut wirksame Pr√§parate haben sich in den letzten Jahren die sogenannten Vitamin D3-Analoga erwiesen. Mitunter ist der Einsatz von √§u√üerlichen Kortisonpr√§paraten sehr effektiv und hilfreich, jedoch ist ihr Einsatz nicht dauerhaft m√∂glich.

Innerliche Therapie:

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Falls die Kombination aus den vorgenannten Therapiem√∂glichkeiten keinen ausreichenden Behandlungserfolg zeigt oder die Durchf√ľhrung nicht m√∂glich ist, sollte die M√∂glichkeit einer systemischen Therapie erwogen werden. Dabei mu√ü auf jeden Fall ber√ľcksichtigt werden, da√ü eine Systemtherapie immer von einer Lokaltherapie begleitet werden sollte, um die Wirksamkeit zu erh√∂hen und die Dosis des systemischen Therapeutikums so gering wie m√∂glich zu halten. Das Spektrum innerer Schuppenflechtentherapeutika umfa√üt die Retinoide (Acitretin), Methotrexat (ein mildes "Zytostatikum"), Fumars√§ureester (Fumaderm) und Cyclosporin A (haben eine starke unterdr√ľckende Wirkung auf Entz√ľndungszellen). √úber die Wahl des Pr√§parates, dessen Auswirkung und m√∂gliche Nebenwirkungen sollte Sie Ihr behandelnder Arzt vor Therapiebeginn unbedingt ausf√ľhrlich aufkl√§ren. Die sogenannten Fumars√§ureester sind eine neue, bei vielen Patienten gut wirkende und nebenwirkungsarme Medikation, die sich bei der inneren Behandlung der chronisch-station√§ren Form der Schuppenflechte etabliert hat und vielen Patienten mit bisher sehr therapieresistenter Schuppenflechte eine deutliche Verbesserung bietet.


 

Dar√ľberhinaus bestehen f√ľr besonders schwerwiegende Psoriasisformen, welche auf keine der sogenannten Behandlungsregime ansprechen oder diese nicht vertragen, M√∂glichkeiten der Behandlung mit¬†monoklonalen Antik√∂rpern, sog. "Biologicals", welche jedoch durch Spritzen regelm√§√üig appliziert werden m√ľssen und sehr kostenaufwendig sind. Die Einleitung dieser Therapieform erfolgt i.d.R. in speziellen Klinikambulanzen.